什么是痛风?

一.概述

痛风（英语：Gout，学名：metabolic arthritis），又称代谢性关节炎。当涉及到跖趾关节时也称为足痛风（Podagra）。经常被描述为周期性发作的刺激性关节炎，造成关节红、软、热、肿等现象。剧烈疼痛通常在十二小时内就发作。大约一半的病例会影响到跖趾关节。痛风也会导致痛风石、肾结石，或者急性尿酸肾病。

导致痛风的原因结合了日常饮食和遗传因素。痛风通常较容易发生在吃很多肉、喝很多啤酒或超重的人身上。潜在机制包含血液中尿酸水平的升高。当尿酸结晶后沉淀在关节、肌腱和周围组织，就会形成痛风。痛风患者的关节液中能看见典型的尿酸结晶。血液中的尿酸水平有可能在痛风发作时恢复正常值。

高尿酸血症是异常高水平的尿酸在血液。在体液的pH条件下，尿酸主要以尿酸盐（离子形式）的形式存在。体内尿酸盐的量取决于食物中所摄取的嘌呤的量，体内合成的尿酸盐的量（例如，通过细胞周转）和排泄的尿酸盐量之间的平衡。在尿液中或通过胃肠道。在人类中，女性的正常范围上限为360 µmol / L（6 mg / dL），男性为400 µmol / L（6.8 mg / dL）。

使用非类固醇消炎止痛药、类固醇，或秋水仙素等药物能改善痛风的症状。患者透过改变生活方式使血液中尿酸水平下降能缓解急性痛风发作，而别嘌呤醇和丙磺舒两种药物能为那些频繁的痛风发病者提供长期预防。服用维生素C和食用低脂制品的饮食习惯也可能预防痛风的发生。
大约百分之一到二的西方人口曾经或正在罹患痛风。近几十年，人们认为由于人群中越来越多的风险因素，例如代谢症候群，较长的平均寿命和饮食上的改变，痛风的影响变得更普遍，其中年龄较长的男性是最普遍受影响的。至少追溯到古埃及时代，痛风在历史上被公认为“国王病”或“富人病”。

二.病因

·发病原因

尿酸结晶是痛风的基本成因，而此结晶常常与血液中高尿酸浓度有关。包括饮食习惯、遗传预先倾向性，以及肾脏对于尿酸盐的清除率下降都可能造成高尿酸血症。据统计，高尿酸血症大部分（约90％）都是患者肾脏对尿酸盐清除率下降而造成的，而仅有不到10％的高尿酸血症病人是因体内产生过多的尿酸。大约10％的高尿酸血症患者在人生中的某时刻病情进一步发展为痛风。不过，每年患痛风的几率与血尿酸水平有关：当个体血尿酸浓度在415μmol/L和 530 μmol/L (7mg/dL 和 8.9 mg/dL)之间时，个体每年患痛风的几率为0.5％；而对于血尿酸浓度高于535 μmol/L (9 mg/dL)的个体，每年患痛风的几率为4.5％。

生活型态
根据研究，饮食习惯因素占痛风成因的12％，与酒精、添加果糖的饮料、肉类和海鲜类的摄取有很强的关联性，而外伤和外科手术等等也和痛风有一定关系。
在21世纪初的研究中发现，一些曾被认为与痛风相关的饮食实际上与痛风并无关联。像是适量的摄入嘌呤含量高的植物性食品（如豆子、豌豆、小扁豆、菠菜等）与痛风病情的发展并不相关，且蛋白质的总摄入量也与痛风无关。饮用含酒精的饮料是导致痛风原因之一，特别是啤酒、烈酒和红酒，导致病发风险更高。
适量摄取咖啡、维他命C和奶制品，以及体格锻炼可以减小得到痛风的风险，目前认为可能是这些食品能减少细胞发生胰岛素抗性。
基因型
痛风也与基因有一定的关系，60％的血尿酸浓度变化与基因有关。SLC2A9、SLC22A12以及ABCG2三个基因被发现与痛风存在关联性，而这三个基因的变异可将发病几率大致提高一倍。SLC2A9 和 SLC22A12两对等位基因的功能丧失型突变，会通过尿酸盐吸收量的减少及失控的的尿酸盐分泌而造成先天性高尿酸血症。少数罕见遗传疾患可能是痛风的并发症，包括家族性少年高血尿酸症肾病、髓质囊肾病、磷酸核糖焦磷酸合成酶的超活性化以及莱希－尼亨氏症候群中的次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核苷转移酶缺陷。
健康状况
痛风患者经常同时患上其他疾病。在约75％的病例中，腹部肥胖、高血压、胰岛素抵抗与血脂水平异常构成的代谢症候群与痛风同时发生。痛风是红血球过多症、铅中毒、肾衰竭、溶血性贫血、牛皮癣等疾病，及器官移植的常见并发症。若男性的身体质量指数（BMI）大于或等于35，其患痛风的几率则会增加两倍。因为铅对肾功能有不利影响，长期暴露在含铅环境中及饮用遭铅污染的的酒也是痛风的致病因素。莱希－尼亨氏症候群也常与痛风性关节炎有关。
用药状况

利尿剂的使用与痛风发作有关。但是低剂量的氢氯苯噻哒嗪（降血压利尿剂）的使用并没有增加患病风险的倾向。烟碱、阿司匹林（乙酰水杨酸）等其他药物的使用也会增加痛风的患病几率。免疫抑制剂环孢素和他克莫司的使用也与痛风的发病有关，若环孢素和氢氯苯噻哒嗪同时使用，则致病几率更大。

·病理生理

痛风是一种嘌呤代谢紊乱症，发生在嘌呤代谢终产物尿酸以单钠尿酸盐形式结晶，沉淀并在关节、肌腱与周围组织中形成沉淀物（即痛风石）。微小的痛风石可能被一种环蛋白质清除，这些蛋白质可以阻碍晶体和细胞之间的交互作用，从而避免炎症反应的发生。被蛋白质包裹的痛风石可能会因微小的关节外伤、药物、手术应激或血尿酸水平的剧烈变化而将裸露的单钠尿酸盐晶体释放。痛风石释放时，会引发局部免疫介导的炎性反应。在炎症反应中，介白素1β是一种重要的蛋白质的在人类和高级灵长类中，常见尿酸氧化酶（尿酸酶，即分解尿酸的酶）退化的情形。
尿酸沉淀形成的诱因尚不完全明确。尽管尿酸也可在血尿酸浓度正常时结晶，但当血尿酸浓度升高时，尿酸结晶的可能性更大。引起急性痛风性关节炎发作的其他重要因素包括低温，以及血尿酸浓度、酸碱度、关节液成分、细胞外基质成分（例如蛋白聚糖、胶原蛋白，及硫酸软骨素）的急速变化。而尿酸在低温下的沉淀量增加可以在一定程度上解释为何痛风更容易发病于足部关节。很多因素可引起尿酸浓度的急速变化，包括体外伤、手术、化疗、使用利尿剂，以及开始服用或停用异嘌呤醇。相对于其他治疗高血压的药物，钙离子通道阻断剂及氯沙坦钾（氢氯噻嗪）引起痛风发作的风险较小。

三.临床表现

痛风会呈现出许多种症状，最常见的是急剧的刺激性关节炎（关节红，软，热和浮肿）周期性地发作，而在脚拇趾基部的跖趾关节最常受影响，占一半的病例，原因可能是因为脚趾温度较低，加上脚趾附近的液体会被身体吸收使尿酸浓度增加所造成。其他关节，例如脚踝、膝盖、手腕和手指也有可能受影响。关节疼痛通常在夜间发生且持续2到4个小时。这有可能是由于体温较低而产生，而晚上睡觉时，人体的抗炎物质促肾上腺皮质激素在半夜时分泌最少，加上睡眠时酸碱值因体内累积二氧化碳而偏向酸性，因此痛风最易在半夜出现。其他的罕见症状包含疲倦和高烧也有可能伴随关节疼痛发生。
血液中的尿酸浓度若长期偏高可能导致其他症状，包含被称为痛风结节的硬且无痛的尿酸结晶沉淀。由于骨骼侵蚀，大量的痛风结节可能导致慢性关节炎。高的尿酸水平也可能引起肾脏中的晶体沉淀，导致肾结石以及随后的急性尿酸肾病。

一、临床表现

急性痛风性关节炎发病前没有任何先兆。轻度外伤，暴食高嘌呤食物或过度饮酒，手术，疲劳，情绪紧张，内科急症(如感染，血管阻塞)均可诱发痛风急性发作。常在夜间发作的急性单关节或多关节疼痛通常是首发症状。疼痛进行性加重，呈剧痛。体征类似于急性感染，有肿胀，局部发热，红及明显触痛等。局部皮肤紧张，发热，有光泽，外观呈暗红色或紫红色。大趾的跖趾关节累及最常见(足痛风)，足弓，踝关节，膝关节，腕关节和肘关节等也是常见发病部位。全身表现包括发热，心悸，寒战，不适及白细胞增多。

开始几次发作通常只累及一个关节，一般只持续数日，但后来则可同时或相继侵犯多个关节。若未经治疗可持续数周。最后局部症状和体征消退，关节功能恢复。无症状间歇期长短差异很大，随着病情的进展愈来愈短。如果不进行预防，每年会发作数次，出现慢性关节症状，并发生永久性破坏性关节畸形，手足关节经常活动受限。在少数病例，骶髂，胸锁或颈椎等部位关节亦可受累。粘液囊壁与腱鞘内常见尿酸盐沉积。手，足可出现增大的痛风石并排出白垩样尿酸盐结晶碎块。环孢菌素引起的痛风多起病于中央大关节，如髋，骶髂关节，同样也可见于手，甚至破坏肾小管。

二、诊断

关于痛风诊断国内尚无统一标准。一般多采用美国风湿病协会标准，美国Holmes标准以及日本修订标准。兹介绍美国风湿病协会关于急性痛风性关节炎的分类标准(1977)：

1.滑囊液中查见特异性尿酸盐结晶；

2.痛风石经化学方法或偏振光显微镜检查，证实含有尿酸钠结晶；

3.具备下列临床、实验室和X线征象等12项中6项者。

(1)1次以上的急性关节炎发作；

(2)炎症表现在1d内达到高峰；

(3)单关节炎发作；

(4)患病关节皮肤呈暗红色；

(5)第一跖关节疼痛或肿胀；

(6)单侧发作累及第一跖趾关节；

(7)单侧发作累及跗骨关节；

(8)有可疑的痛风石；

(9)高尿酸血症；

(10)X线显示关节非对称性肿胀；

(11)X线摄片示骨皮质下囊肿不伴有质侵蚀；

(12)关节炎症发作期间关节液微生物培养阴性。

总之，急性痛风根据典型临床表现，实验室检查和治疗反应不难诊断。慢性痛风性关节炎的诊断，需要认真进行鉴别，并应尽可能取得尿酸盐结晶作为依据。